Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение

+7 926 604 54 63 address

По просьбе фонда «Измени одну жизнь» мы перевели и предлагаем вашему вниманию обзор исследований «Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение», выполненный детскими психиатрами и педиатрами Чарльзом Зина (Charles H. Zeanah) и Мэри Маргарет Глисон (Mary Margaret Gleason) и опубликованный в марте 2015 года в Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Аннотация

Общие сведения

Хотя в медицинской литературе расстройства привязанности упоминаются более полувека, их систематизация была проведена совсем недавно. Отчасти из-за того, что у людей та или иная привязанность присутствует повсеместно, попытки определить, когда аберрантное поведение лучше всего трактовать как расстройство привязанности, в отличие от ненадёжной привязанности, привели к некоторой путанице. В данном выборочном обзоре содержится анализ литературы о реактивном расстройстве привязанности и дезингибированном (расторможенном) расстройстве социальной активности. Описав наметившийся по ряду вопросов консенсус, мы в то же время отметили те области исследований, которые вызывают споры или остаются необъяснёнными. В нашем обзоре даны краткая история классификации вышеуказанных расстройств и рассмотрены вопросы измерения. Мы описали клиническую картину расстройств, причины и факторы уязвимости, а также клинические корреляты, включая связь расстройств с видами надёжной и ненадёжной привязанности. Помимо этого, мы выявили, о каких формах вмешательства известно очень мало и что ещё нужно о них узнать.

Методы

Мы провели поиск литературы с помощью баз данных PubMed, PsycINFO и Кокрейновской библиотеки (Cochrane Library), используя при этом поисковые термины «реактивное расстройство привязанности», «расстройство привязанности», «неразборчивое поведение», «неразборчивое дружелюбие», «неразборчивое социально расторможенное реактивное расстройство привязанности», «расторможенное расстройство социальной активности» и «расторможенное социальное поведение». Кроме того, мы общались с исследователями, имеющими публикации на эти темы.

Полученные данные

Нередко авторы научных публикаций о детях, за которыми не было надлежащего ухода, дают оценку детского поведения, выявляя признаки предполагаемых нарушений привязанности. Число таких публикаций растёт, а вот работ, посвящённых исследованию категориально определённых нарушений привязанности, стало меньше. В большом количестве представлены данные, относящиеся к двум разным видам расстройства: к реактивному расстройству привязанности (оно проявляется у детей, не имеющих никаких привязанностей, несмотря на способность формировать их) и к расторможенному расстройству социальной активности (его фиксируют у детей, которым явно недостаёт соответствующей их возрасту сдержанности при общении с незнакомыми взрослыми и которые нарушают социально санкционированные границы).

Выводы

Хотя на многие вопросы ещё предстоит ответить, особенно в отношении того, какими должны быть вмешательства, за последние десять лет мы сумели узнать о расстройствах привязанности очень много нового.

Ключевые слова:

привязанность, расстройство привязанности, реактивное расстройство привязанности, расторможенное расстройство социальной активности, неразборчивое поведение, психопатология

Вступление

Нарушения привязанности были впервые формально определены как расстройства в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [(DSM-III) APA, 1980], а их критерии впоследствии пересматривались в DSM-III-R (APA, 1987) , DSM-IV (APA, 1994), DSM-5 (APA, 2013) и ICD-10 (WHO, 1992). Тем не менее, в течение почти 20 лет после появления в DSM-III, эти расстройства почти не привлекали внимания со стороны исследователей, поэтому до DSM-5 пересмотр критериев по большей части производился без каких-либо исследований (Zeanah, 1996). Фактически, первая работа, непосредственно посвящённая правомерности критериев, была опубликована лишь в 1998 году (Boris et al., 1998).

В настоящее время подавляющее большинство специалистов согласно с тем, что в раннем детстве расстройства привязанности возникают в результате неадекватного ухода за детьми и охватывают два клинических паттерна: эмоционально отстранённый/заторможенный фенотип и неразборчиво социальный/расторможенный фенотип. Для целей данного обзора мы будем использовать при описании этих клинических случаев термины DSM-5 «реактивное расстройство привязанности» (РРП) (reactive attachment disorder, RAD) и «расторможенное расстройство социальной активности» (РРСА) (disinhibited social engagement disorder, DSED).

Наш обзор начинается с описания клинической феноменологии РРП и РРСА, включая историю изменения концептуального восприятия данных расстройств и обоснование происходивших изменений. Далее мы рассмотрим недавние исследования протекания и корреляции расстройств привязанности. Наконец, мы подвергнем анализу ограниченные данные о формах вмешательства и наметим возможные новые пути исследований с целью улучшить наше понимание данных расстройств.

Клиническая картина: классификация и измерение

Исследование нарушений привязанности у детей раннего возраста проводилось путём оценки признаков с помощью непрерывных количественных измерений и путём категориальной диагностики РРП и РРСА у тех детей, с которыми плохо обращались, и тех, которые пребывают или ранее пребывали в детских домах. Основными характеристиками РРП у маленьких детей являются отсутствие сосредоточенного поведения привязанности, направленного на предпочтительное лицо, осуществляющее уход, неспособность, испытывая стресс, искать средства успокоения и реагировать на утешение, редуцированная способность социально и эмоционально взаимодействовать и разбалансированность эмоционального регулирования поведения, к которой относятся слабость положительных переживаний и необъяснимый страх или раздражительность. Основные поведенческие особенности РРСА включают в себя неуместное отношение к незнакомым взрослым, отсутствие осторожности при общении с незнакомцами и готовность идти с ними куда угодно. Кроме того, при РРСА в поведении детей отсутствуют релевантные социальные и физические ограничители. Такие дети взаимодействуют с взрослыми незнакомцами чересчур плотно (это воспринимается взрослым как назойливость) и напрашиваются на тесный физический контакт. В предшкольном возрасте могут оказаться размытыми границы вербального общения. В этом случае ребёнок задаёт слишком навязчивые и слишком фамильярные вопросы незнакомым взрослым. О таком поведении сообщалось во многих исследованиях, и оно входит в состав комплекса объективно определённых взаимосвязанных признаков расстройства (O’Connor & Zeanah, 2003; Zeanah et al., 2002).

Всё же за прошедшие годы произошли некоторые изменения в описании и определении данных расстройств, и теперь мы перейдём к краткому обзору этих изменений и предложенных для них объяснений.

Исторический фон

По меньшей мере с середины ХХ века в описательных исследованиях крайне обездоленных институализированных (помещённых в детские дома) детей чётко выступают формы поведения, характерные для двух различных типов расстройства привязанности (Goldfarb, 1945; Levy, 1947; Spitz, 1945; Provence and Lipton, 1962). Несколько позже в исследованиях социального поведения детей, с которыми плохо обращались, также были представлены сходные модели необычного социального и эмоционального поведения (Gaensbauer & Sands, 1979; Gaensbauer & Harmon, 1982; George & Main, 1979).

Наибольший вклад в формирование критериев современной нозологии внесла работа Барбары Тизард (Barbara Tizard) и её коллег, исследовавших маленьких детей, содержавшихся в детских домах Лондона (Tizard, 1977). В этих учреждениях на одного воспитателя приходилось меньше воспитанников, чем во многих более ранних исследованиях, проводившихся в детских домах. Кроме того, группы состояли из детей разного возраста и имели в наличии достаточное количество книг и игрушек. Тем не менее, воспитатели, стремясь формировать у своих воспитанников привязанность, приходили в отчаяние. Таким образом, нищета, создававшая помехи в предшествовавших исследованиях институализированных детей, отсутствовала, и отношения между воспитателем и ребёнком — переменную, представляющую наибольший интерес при изучении привязанности, — можно было изучать в чистом виде.

Исследователи изучали детей, брошенных при рождении и воспитанных в специализированных учреждениях. Из 26 детей, остававшихся в детских домах в течение первых четырёх лет жизни, восемь были охарактеризованы как эмоционально замкнутые и неотзывчивые в социальном плане, 10 других — как неразборчиво социальные, назойливые и липнущие ко всем, включая незнакомых взрослых, а остальные восемь — как те, у которых сформировалась выборочная привязанность к воспитателям (Tizard & Rees, 1975). Два фенотипа расстройства привязанности в исследовании Тизард — эмоциональная замкнутость и неразборчивая социальность — позже были включены в критерии всех вариантов формальной нозологии, выделяющих две основные клинические формы проявления расстройства привязанности у маленьких детей.

Между критериями типов расстройства привязанности DSM-IV и ICD-10 имеет место конвергенция. К общим чертам относятся кросс-контекстное аберрантное социальное поведение, вызванное крайне неадекватным уходом, и два клинических фенотипа: ингибированные (заторможенные) и дезингибированные (расторможенные) модели поведения. Тем не менее, ICD-10 рассматривает эти клинические подтипы как два различных расстройства: реактивное расстройство привязанности (РРП), сходное с эмоционально замкнутым/заторможенным типом РРП в DSM-IV, и дезингибированное (расторможенное) расстройство привязанности (ДРП), сходное с неразборчиво социальным/расторможенным типом РРП в DSM-IV. DSM-5 последовал примеру ICD-10, выделяя два расстройства — РРП и РРСА.

Обоснование изменений критериев в DSM-5

Одно расстройство или два?

Возникло неявное противоречие: в DSM-IV два вышеуказанных фенотипа — это подтипы одного и того же расстройства, а, например, в ICD-10 — это два разных расстройства. Исходное толкование этих фенотипов как подтипов унитарного расстройства обосновывалось, в частности, тем, что оба они описывают отсутствие у детей, за которыми плохо ухаживали, адекватной привязанности: при заторможенном РРП привязанность вообще не проявляется, а при расторможенном РРП она проявляется неизбирательно. В результате, показалось разумным сгруппировать два синдрома вместе как часть широко представленного расстройства привязанности.

Однако, возникая в сходных условиях (социальная нерадивость по отношению к детям), две эти формы расстройства сильно отличаются друг от друга в большинстве других важных аспектов, включая фенотипические характеристики, корреляты, течение и реакцию на вмешательство (Rutter et al., 2009; Zeanah & Smyke, в печати). Фенотипы данных расстройств резко контрастируют друг с другом. Сопутствующие детские психиатрические заболевания различны: при РРП наблюдаются проявления депрессии, изредка — паттерны импульсивности, зато для РРСА такие паттерны характерны. РРП, к примеру, почти полностью преодолевается, когда ребёнок получает доступ к адекватной фигуре привязанности, тогда как РРСА может сохраняться даже в контексте адекватного ухода и выборочных отношений привязанности. Эти факты свидетельствует о том, что данные расстройства лучше рассматривать как разные, а не как два подтипа одного и того же расстройства (APA, 2013; Rutter et al., 2009; Zeanah & Gleason, 2010).

Реактивное расстройство привязанности

В DSM-5 критерии для РРП наиболее подробно рассматривают отсутствующее или аберрантное поведение привязанности в разных условиях, отодвигая на второй план социальное поведение, которое шире описывается в более ранних образцах нозологии (см. для контраста DSM-IV и ICD-10). Это изменение критериев вызвано тем, что, согласно данным многочисленных исследований, посвящённых детям, находящимся или ранее находившимся в детских домах (Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al. 2005), в чужих семьях (Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), а также детям из бедных семей, подверженным риску аберрантного родительского поведения (Boris et al., 2004), отсутствие поведения привязанности является основным дефицитом при данном расстройстве и это отсутствие поведения привязанности, направленного на предполагаемых основных лиц, осуществляющих уход, представляет собой патогномоничный симптом. Наблюдать за ребёнком, взаимодействующим только с незнакомым взрослым, не зная, как этот ребёнок взаимодействует с лицом, осуществляющим уход, недостаточно, чтобы выяснить, присутствует ли в наблюдаемом поведении РРП.

«Патогенная помощь» в DSM-IV и «родительское насилие (abuse), пренебрежение или серьёзное неправильное обращение» в ICD-10 были заменены в DSM-5 на «недостаточную заботу» с целью подчеркнуть то социальное пренебрежение, которое, по-видимому, является ключевым необходимым условием для возникновения данного расстройства. На сегодняшний день нет сообщений о случаях фиксации у маленьких детей фенотипа РРП, определяемого по ICD-10 или DSM-5, без разумного вывода о наличии серьёзного эмоционального пренебрежения, а также о случаях фиксации фенотипа РРП, возникающего из-за насилия, но при этом без пренебрежения.

Кроме того, DSM-5 требует, чтобы когнитивный возраст ребёнка составлял не менее 9 месяцев. Это должно ограждать детей от диагностирования у них расстройства привязанности, когда их возраст не позволяет им демонстрировать сосредоточенную привязанность.

Расторможенное расстройство социальной активности

В DSM-5 на основе ныне существующих знаний фенотип РРСА описывается с упором на аберрантное социальное поведение. Обоснование для определения в DSM-5 фенотипа неразборчивого поведения как РРСА, в отличие от дезингибированного расстройства привязанности (ДРП) в ICD-10, заключается в том, что, согласно научным фактам, основной дефицит данного расстройства — это не неизбирательное поведение привязанности, а, скорее, немодулированное поведение и неразборчивое социальное поведение, особенно при первой встрече с незнакомыми взрослыми и при взаимодействии с ними. Произведённое изменение подкрепляется оценкой неразборчивого поведения в многочисленных исследованиях, посвящённых детям, находящимся в детских домах (Soares et al., 2014; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al., 2002, Zeanah et al., 2005), постинституализированным (покинувшим детские дома) (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Smyke et al., 2010; Lawler et al., in press), а также детям, которые живут в чужих семьях и при этом испытывают лишения (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Zeanah et al., 2004). В данных исследованиях расторможенным считается лишь поведение детей с незнакомыми взрослыми, а не со своими предполагаемыми фигурами привязанности, для которых эти дети могут демонстрировать целенаправленное поведение привязанности и предпочтительный запрос на утешение.

Тут, однако, не обошлось без противоречия. Например, в исследовании Тизард сообщалось, что институализированные дети демонстрируют протест против разлуки и поиск утешения по отношению к незнакомцам (Tizard & Rees, 1975). Если поведение привязанности неразборчиво фокусировалось как на незнакомцах, так и на воспитателях, осуществлявших уход, тогда налицо расторможенность привязанности. Важно учитывать, однако, что данная концептуализация разрабатывалась на основе наблюдений за страдающими детдомовцами, у которых вполне могло не быть возможности развивать у себя сосредоточенную привязанность (см. Zeanah et al., 2005). Это противоречие поднимает вопрос о том, отражает ли неразборчивое поведение в этих исследованиях неизбирательность поведения привязанности, поскольку многие из изученных детей, вероятно, не имели возможности продемонстрировать избирательное поведение привязанности. Более поздние исследования, посвящённые детям, попавшим в приёмные семьи не из детских домов, показали, что неразборчивое поведение может сохраняться даже после того, как дети сформировали у себя привязанность к приёмным родителям (Chisholm, 1998; O’Connor et al., 2003). Если принятый в чужую семью ребёнок избирательно обращается к приёмным родителям за утешением и защитой, но продолжает неизбирательно относиться к незнакомцам и привлекать их внимание, не очень понятно, представлена ли в неизбирательном поведении привязанность, ибо не решён вопрос о том, какое значение имеет отношение к незнакомцам: проявляется ли в нём привязанность и мотивировано ли оно именно ею, а не чем-то другим (может, оно просто не тормозится осторожностью, как при типичном развитии).

DSM-5 указывает на то, что РРСА включает в себя социально расторможенное поведение, которое следует отличать от импульсивности, сопровождающей синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), так как некоторые данные свидетельствуют о наличии у СДВГ и РРСА сходных признаков. Тем не менее, очевидно, что у детей может быть СДВГ без социально неразборчивого поведения или социально неразборчивое поведение без СДВГ, но нередко имеют место довольно сильные корреляции между двумя этими профилями симптомов (Gleason et al., 2011; Roy, Pickles & Rutter, 2004). Вместо того чтобы делать СДВГ исключающим критерием для РРСА, представляется более целесообразным обратить внимание на отличие второго от первого.

Привязка фенотипа РРСА к крайне неадекватному уходу была сохранена в DSM-5 по той важной причине, что дети с синдромом Вильямса — синдромом делеции седьмой хромосомы — даже при адекватном уходе демонстрируют поведение, фенотипически сходное с характерным для РРСА (Dykens, 2003). Данный критерий гарантирует, что у детей с известной биологической аномалией не будет диагностировано РРСА.

Фактически, в полном соответствии с предположениями о связи данного расстройства с социальными когнитивными и поведенческими аномалиями (Green, 2003; Minnis et al., 2006; Rutter et al., 2009; Tarullo & Gunnar, 2005), в настоящее время получены доказательства того, что наличие РРСА позволяет предсказать появление функциональных расстройств, трудностей в отношениях с близкими людьми и острой нужды в специальных образовательных услугах (Gleason et al., 2011; Rutter et al., 2007).

Проблемы измерения

Исследования с использованием непрерывных количественных показателей (Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Oosterman & Schuengel, 2007; Rutter et al., 2007; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Smyke et al., 2012; Zeanah et al., 2005) и с использованием категориальных показателей (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004) неоднократно демонстрировали, что эмоционально замкнутую/заторможенную и неизбирательно социальную/расторможенную модели поведения можно надёжно выявлять у подвергавшихся жестокому обращению, институализированных и бывших институализированных детей. Исследования, посвящённые приёмным детям из других стран, в основном фокусировались на неразборчивом поведении, но исследования детей, воспитываемых в учреждениях (Zeanah et al., 2005), и детей, подвергавшихся жестокому обращению в чужих семьях (Boris et al., 2004; Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), в неменьшей степени учитывали признаки РРП. В целом, данные исследования подтверждают свою концептуальную валидность, но измерение указанных расстройств вызвало ряд существенных вопросов.

В случае с маленькими детьми, о которых плохо заботятся, измерения РРП и РРСА на основе родительских сообщений так, как это определено в DSM-5, показали свою высокую межэкспертную надёжность и высокую устойчивость результатов повторного тестирования (Boris et al., 1998; Boris et al., 2004; Bruce & Gunnar , 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2009; Rutter et al., 2007; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2004; Zeanah et al., 2005). Переменные, оцениваемые в ходе интервью по трём различным показателям неразборчивого поведения, продемонстрировали существенную конвергенцию в отношении неразборчивого поведения (Zeanah et al., 2002). Кроме того, факторный анализ материалов родительского интервью о признаках РРП и РРСА у маленьких детей позволил выявить эти два клинических расстройства по отдельности в выборке детей, подвергавшихся жестокому обращению в чужих семьях (Oosterman & Schuengel, 2007). Наконец, у институализированных детей, наблюдавшихся лонгитюдно, признаки РРП и РРСА оказались внутренне непротиворечивыми на протяжении четырёх лет (Gleason et al., 2011).

Ещё более убедительные доказательства конвергенции получены при сравнении сообщений лиц, осуществляющих уход, и поведения, закодированного в процедурах наблюдения. Например, при осуществлении Бухарестского проекта раннего вмешательства (Bucharest Early Intervention Project, BEIP) Зина и его коллеги (2005) оценили степень детской привязанности к лицам, осуществлявшим уход, взаимодействуя с этими людьми в ходе процедуры «странная ситуация» (Strange Situation Procedure, SSP) (Ainsworth et al., 1978). Как и предполагалось, у детей в возрасте от 12 до 31 месяца многие признаки РРП оказались в отношении обратной корреляции со степенью развития привязанности.

Что касается РРСА, то Глисон и её коллеги (Gleason et al., 2011) продемонстрировали существенные уровни согласованности между показателем неразборчивого поведения, измеряемым в ходе интервью, и процедурой наблюдения, предназначенной для оценки готовности маленького ребёнка «уйти» с незнакомцем. Также неразборчивое поведение с незнакомым взрослым было продемонстрировано во время SSP — как у маленьких детей, находившихся в чужих семьях (Lyons-Ruth et al., 2009), так и у детей, находившихся в детских домах. При этом полученные данные сошлись с сообщениями лиц, осуществлявших уход (Oliveira et al., 2012). У детей, усыновлённых (удочерённых) не из чужих семей и не из детских домов, показатели наблюдений и родительских сообщений тоже оказались довольно сходными (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009).

В ходе недавнего краткосрочного лонгитюдного исследования была использована структурированная лабораторная процедура для наблюдения за поведением маленьких детей, поступивших в приёмные семьи из 13 разных стран в возрасте 16—36 месяцев, а затем проведена оценка через 1—3 месяца и 8—11 месяцев после усыновления (удочерения) (Lawler et al., in press). Как часть более широкого протокола оценки осуществлялось кодирование поведения детей во время 10-минутного взаимодействия с взрослой незнакомкой. В три исследованные группы входили дети, поступившие в приёмные семьи из детских домов, из чужих семей, а также неусыновлённые (неудочерённые) дети. По условию эксперимента матери надлежало поработать с бумагами, не общаясь с ребёнком и не комментируя действия незнакомки. Ребёнку была предоставлена книжка с картинками. Войдя в игровую комнату, незнакомка через заранее определённые промежутки времени с растущей интенсивностью совершала попытки наладить с ребёнком социальное общение. Факторный анализ детского поведения в каждый из двух предусмотренных сценарием моментов времени позволил выявить нефизический фактор социальной активности (e.g., больше ответов на предложения незнакомки, меньше задержка при сближении), одинаково проявившийся во всех группах, и физический фактор социальной активности (e.g., больше физической близости с незнакомкой и меньше задержка при прикосновении), который в группах усыновлённых (удочерённых) детей проявился иначе, чем в группе неусыновлённых (неудочерённых). Исследователи пришли к выводу, что, по-видимому, суть РРСА отражается в физической социальной активности. Конечно, физическая активность в данном контексте является социальной и более навязчивой, чем нефизическая активность, поэтому вывод исследователей может отражать более экстремальную коммуникабельность, большее нарушение социальных границ или большее отсутствие ожидаемой сдержанности при сближении. Конечно, эта физическая и социальная активность осуществлялась в лабораторных условиях в присутствии матери ребёнка. Контекст, в котором осуществляется социальная активность, несомненно, имеет отношение к тому, что означает детское общительное поведение, и может влиять на степень, в которой его можно считать чрезмерным или девиантным.

Хотя существуют некоторые различия между наборами критериев и показателями, применяемыми для оценки РРП и РРСА, эти различия представляются скромными. Кроме того, по мере накопления знаний определения, конечно же, будут уточняться. Тем не менее, большинство имеющихся на сегодняшний день фактов говорит о том, что оба фенотипа являются устойчивыми и что проводимые в разных местах, на разных выборках и разными группами учёных исследования выявляют сходные конструкции. Вот почему в данном обзоре мы уделяем мало внимания нюансам различий между количественными показателями и вместо этого берём их сходство как позволяющее учитывать результаты и тех исследовательских работ, в которых ставилась задача чётко определить расстройства привязанности, и тех, в которых такой задачи не ставилось. Мы включили в свой обзор исследования, изучавшие посредством интервью с родителями или наблюдений за детьми, во-первых, «неразборчивое» и, во-вторых, «заторможенное» поведение: первые — чтобы описать признаки РРСА, вторые — чтобы описать признаки РРП.

За пределами раннего детства

Хотя данный обзор в основном посвящён РРП и РРСА в раннем детстве, где они лучше всего изучены, мы отмечаем, что другие исследователи проводили исследования детей школьного возраста и подростков. Из-за важных фенотипических различий между расстройствами в раннем детстве и в более поздние детские годы, мы упоминаем работы, посвящённые этим годам, с оговоркой, что такие работы являются исключением из упомянутого выше общего консенсуса в отношении измерения.

Например, Кей (Kay) и Грин (Green) (2013), оценив состояние трудных подростков (с историями пренебрежительного отношения, эмоционального и сексуального насилия) и подростков контрольной группы, обнаружили у трудных подростков значительно больше признаков неразборчивого поведения с расстройствами. Выступая за более широкий фенотип, исследователи в дополнение к неразборчивому поведению, описанному в DSM-5, выявили факторы, характерные для поведения, направленного на поиск внимания, и для поверхностных отношений. Хотя Кей и Грин предположили, что более широкий фенотип возник в результате изучения выборки, составленной из детей, никогда не живших в детских домах (но, тем не менее, подвергавшихся жестокому обращению), картина остаётся неясной. Поскольку фенотип РРП и РРСА, описанный в DSM-5, был выявлен у маленьких детей, живущих в чужих семьях (без истории размещения в детских учреждениях), более широкий фенотип может отражать различия, возникающие у детей старшего возраста.

Миннис (Minnis) и её группа провели серию перекрёстных (cross sectional) исследований, основанных на различных комбинациях родительских сообщений, стандартизированного наблюдения и структурированных психиатрических интервью, чтобы выявить РРП у детей школьного возраста (Millward et al., 2006; Minnis et al., 2007; Minnis et al., 2009; Minnis et al., 2013). Эти исследования продемонстрировали надёжную идентификацию РРП для среднего детского возраста, но показатели, которые использовались при определении РРП, относятся к более широкому фенотипу и имеют неясную связь с показателями, применяемыми для оценки РРП в раннем детстве. Поэтому остаётся неясным, применима ли к интересующим нас фенотипам информация о том, что распространённость РРП среди населения неблагополучного района составляет 1,4% (Minnis et al., 2013), или данные о высокой наследуемости заторможенных и расторможенных типов, полученные в большом исследовании близнецов (Minnis et al., 2007).

Учитывая, что РРП в исследованиях Миннис определяется существенно иначе, чем в DSM-5 и ICD-10, неясно, означает ли это, что в среднем детстве и подростковом возрасте характер РРП и РРСА меняется или что имеют место совершенно разные расстройства. Лонгитюдные исследования с охватом всех периодов детства могут решить этот вопрос.

Причины и риск

Наряду с другими расстройствами, связанными с травмами и стрессом, расстройства привя"